Несмотря на то, что на долю России проходится более половины новых случаев ВИЧ-инфекции в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), включая Сибирь и Центральную Азию, удивительно то, что нам мало известно об эпидемии страны на национальном уровне.
Отчасти это связано с преднамеренным дефицитом информации со стороны российских властей, а также с тем, что уведомления о выявленных случаях ВИЧ-инфекции, смертельных исходах и показателях пораженности населения ВИЧ собираются различными ведомствами и не сопоставляются. Кроме этого, по причине укоренившейся в России дискриминации против ключевых ВИЧ-уязвимых групп населения, не проводится сбор подробной статистической информации о вероятных путях передачи инфекции.
Поэтому, по словам самих авторов данного «…исследовательского описательного обзора…», с целью анализа ВИЧ-эпидемии в этой обширной стране используются обобщенные данные различных ведомств.
Анализ, проведенный д-ром Златко Николоски и его коллегами из Лондонской экономической школы, выявил огромные региональные различия в уровне смертности и пораженности населения ВИЧ в областях Российской Федерации, что отражается в непосредственном соседстве регионов с самыми высокими и самыми низкими уровнями пораженности населения ВИЧ на всем континенте.
Прослеживалась строгая прямая зависимость ВИЧ-смертности от уровня пораженности населения ВИЧ в пределах областей, подтверждая корреляцию доступных данных.
Анализ также выявил обратную зависимость уровня ВИЧ-смертности и пораженности населения ВИЧ от уровня обеспеченности инфицированных антиретровирусной терапией (ВААРТ). В странах с адекватным уровнем обеспечения антиретровирусной терапией логично ожидать более высокий уровень ее применения в регионах с высокой пораженностью населения ВИЧ; в России наблюдается обратная закономерность — поразительно низкий уровень охвата инфицированных ВААРТ является непосредственным движущим фактором продолжающейся эпидемии.
Россия ежегодно предоставляет данные о новых выявленных случаях ВИЧ-инфекции Европейскому Центру Профилактики и Контроля заболеваний; данные последнего отчета показывают, что в России в 2021 году было выявлено 58 340 новых случаев ВИЧ-инфекции по сравнению с 48 000 случаями ВИЧ-инфекции, выявленными во всем Европейском регионе ВОЗ. Фактически, это отражает улучшение ситуации по сравнению с данными шестилетней давности, когда на долю России приходилось почти две трети новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе.
Но поскольку Российское население составляет только 18% всего населения стран региона ВОЗ, это значит, что при пересчете на голову населения, число новых случаев ВИЧ-инфекции в России в шесть раз выше остального региона ВОЗ, и более чем в десять раз выше уровня стран Европейского Союза. В 2021 году каждый из 2475 россиян был ВИЧ-инфицированным, по сравнению с остальным регионом ВОЗ, где уровень пораженности населения ВИЧ составлял 1 инфицированный на 15 536 человек.
Описание исследования
Д-р Николоски использовал данные четырех дополнительных источников, чтобы лучше понять эпидемиологическую ситуацию страны. Все данные предоставляются на областном уровне.
- Случаи смерти по причине ВИЧ-инфекции регистрируются в Российской базе данных по рождаемости и смертности.
- Данные о пораженности населения ВИЧ — доля лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией — собираются Федеральным СПИД центром России.
- Оценка уровня охвата населения антиретровирусной терапией в различных регионах России была проведена по данным НКО-проекта по показателям ВИЧ-эпидемии в стране.
- Данные об уровне информированности населения о ВИЧ были получены по результатам широкомасштабного опроса общего населения, проведенного в 2018 году Федеральной службой государственной статистики. Наряду с общими вопросами в отношении здоровья, участников также спрашивали о том, было ли им известно о роли презервативов в снижении риска передачи ВИЧ, знали ли они, где можно было пройти тестирование на ВИЧ, и о возможности передачи ВИЧ при совместном использовании кухонных принадлежностей.
- Результаты этого исследования также ассоциировались с этнической структурой каждой области, экономической ситуацией и уровнем ресурсов местного здравоохранения.
Уровень смертности, пораженности и антиретровирусная терапия
Показатель смертности на общенациональном уровне, выражаемый в виде ежегодного числа смертельных исходов по причине ВИЧ-инфекции на 100 000 населения, показал рост уровня смертности с 0,2 на 100 000 человек в 2000 году (практически все случаи наблюдались среди мужского населения) до 18,5 смертельных исходов на 100 000 мужчин в 2018 году у мужчин (1 случай на 5405 мужчин) и до 8,7 смертельных исходов на 100 000 женщин (1 случай на 11 494 женщин). Для сравнения, в Великобритании в том же году уровень смертности составил 1 случай на 66 850 человек.
Однако по регионам показатель смертности сильно варьировал. Самый высокий уровень смертности по причине ВИЧ-инфекции, превышающий общенациональный уровень в 5 раз, наблюдался в группе областей, расположенных в юго-восточном и центрально-южном районе Сибирского округа, простирающего от Свердловска (Уральские горы) до Иркутска, и граничащего с озером Байкал — почти 3500 км (более 2000 миль) к востоку.
Уровень ВИЧ-смертности в Кемерово составил 88,9 на 100 000 человек в год, или 1 смертельный исход на каждые 1125 человек. Уровень смертности в Иркутске, Новосибирске (крупнейшем городе Сибири) и Свердловске составлял соответственно 1 смертельных исход на 1767, 1871 и 1976 человек в год.
В противоположность этому, смертность в некоторых других районах была даже ниже, чем в Великобритании. Два таких региона практически граничат с Иркутской областью: Республика Тыва (расположенная между Иркутской областью и Монголией) и огромная Республика Саха (обширный регион восточной Сибири, с центральным городом Якутск). Оба региона имеют очень низкую плотность населения и низкий уровень индустриализации. Этим нельзя объяснить очень низкий уровень смертности в Белгородской области (граничащей с Украиной), где в 2018 году зарегистрированный уровень смертности по причине ВИЧ-инфекции составила один случай на 77 000 человек.
Пораженность населения ВИЧ напрямую отражается на смертности. Пораженность населения ВИЧ в Иркутске составляет почти 2000 человек на 100 000 взрослых (1 из 50) и практически идентичен пораженности населения ВИЧ в Кемеровской и Свердловской областях. Однако, самый высокий уровень пораженности населения ВИЧ зарегистрирован в Челябинской области, южнее Свердловска, где 3% населения является ВИЧ-инфицированным (1 из 33 человек).
Для сравнения, в Великобритании пораженность населения ВИЧ составляет 1 инфицированный на 400 человек, а самый низкий уровень пораженности ВИЧ (1 инфицированный на 1812 человек) — в Республике Тыва, и менее 1 инфицированного на 1000 человек в двух областях Европейской территории России — Калмыкии и Дагестане, расположенных на границе Каспийского моря, по соседству с Чечней.
Соотношение между ВИЧ-смертностью и пораженностью населения ВИЧ составило 0,84, что является неимоверно высоким.
В России доступ инфицированных к ВААРТ до сих пор остается ограниченным, так в среднем по стране только 45% ВИЧ-инфицированных получают ВААРТ. Этот показатель демонстрирует обратную зависимости (-0,45) от уровня смертности и распространенности ВИЧ, т.е. чем ниже доля лиц, принимающих ВААРТ, тем выше уровень смертности и пораженности населения ВИЧ. Например, в областях с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ — в центрально-южной части Сибирского округа, а также в Челябинске — от 30 до 35% ВИЧ-инфицированных лиц принимают ВААРТ.
Доступ к ВААРТ в общем выше в европейской части России (к западу от Урала), хотя этот показатель варьирует в широких пределах. Наиболее низкие показатели охвата ВИЧ-инфицированных ВААРТ (от 25 до 35%), на удивление, регистрируются в некоторых наиболее населенных и урбанизированных областях — Новгородской и Пермской; даже в Санкт-Петербурге и Москве уровень обеспеченности ВААРТ ниже, чем в соседних областях. К областям с наиболее высоким уровнем охвата ВИЧ-инфицированных ВААРТ относятся Псковская область (между Санкт-Петербургом и Эстонией) и Кировская область (граничащая с Пермской областью). В этих областях также регистрируется значительно более низкий уровень пораженности населения ВИЧ, так в Кировской области этот показатель находится практически на таком же низком уровне, как и в Дагестане.
В некоторых областях очень низкий уровень обеспеченности ВААРТ соответствует низкому уровню пораженности населения ВИЧ, в частности: Республике Саха, Карелии, Мурманской области и Ненецком автономном округе — регионах, расположенных в арктической зоне России с очень низкой плотностью населения.
Факторы, повышающие уровень пораженности населения ВИЧ
Исследователи рассмотрели и другие факторы, как с точки зрения информированности населения, так и социально-экономические показатели, которые коррелировали с высокой пораженностью населения ВИЧ. К статистически значимым относились следующие факторы: низкий уровень информированности населения об эффективности презервативов в снижении риска передачи ВИЧ, высокая доля потребителей инъекционных наркотиков среди населения и более высокий валовой региональный продукт (ВРП) на душу населения.
Взаимосвязь пораженности населения ВИЧ с потреблением инъекционных наркотиков не удивительна, поскольку первоначальным движущим фактором Российской ВИЧ-эпидемии было совместное использование инъекционного инструментария, что до сих пор в определенной мере остается в силе. Однако в 2016 году, доля новых случаев ВИЧ-инфекции, передаваемых при гетеросексуальных контактах, составила 48%, что приравнивалось к доле инфекций, связанных с употреблением инъекционных наркотиков, и с тех пор этот показатель вырос. Однако, важно подчеркнуть, что в 55% случаев ВИЧ-инфицирования в России путь заражения не уточняется, при этом на долю инфекций среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, приходится всего 1,5% случаев, несмотря на то что уровень инфицирования среди мужчин, не употребляющих инъекционные наркотики, значительно выше, чем среди женщин. Еще в 2011 году, по данным ЮНЭЙДС сообщалось, что пораженность ВИЧ среди мужчин-геев в России и Украине составляла 8%.
Однако употребление инъекционных наркотиков остается важным фактором. Россия упорно воздерживается от использования опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) для реабилитации потребителей инъекционных наркотиков. Наряду с этим, с момента выхода России из Глобального Фонда резко снизился доступ потребителей инъекционных наркотиков к программам обмена игл. По данным раннее проводимых прогностических статистических анализов эпидемиологической ситуации в Омске и Екатеринбурге — городах с высокой пораженностью населения ВИЧ, предполагается, что введение программ ОЗТ и обмена игл, повышение уровня доступа к ВААРТ и интеграция программ лечения наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции привело бы к двукратному снижению заболеваемости в течение последующих десяти лет.
Результаты анкетирования населения о базовых знаниях роли презервативов в снижении ВИЧ-риска свидетельствует о необходимости проведения образовательных и профилактических программ. Однако политики и церковь не поощряют обсуждение таких тем (особенно в среде сексуальных меньшинств), наряду с полным отсутствием в России финансированной государством программы распространения презервативов.
Интересна связь эпидемиологической ситуации с экономическим уровнем региона. В некоторых районах Сибирского и Арктического региона регистрируется самый высокий уровень валового регионального продукта в России, несмотря на их относительную удаленность от центра. Это связано с тем, что эти города часто строились вокруг источников нефти и газа, а на Урале и в Арктике вокруг шахт полезных ископаемых. Такие города привлекают рабочих-мигрантов, а за ними следует повышение уровня коммерческого секса, торговли людьми (часто из числа мигрантов из стран-производителей героина) и уровня наркозависимости.
Бюрократия и неинтегрированные системы являются еще одной причиной дефицита обеспечения ВААРТ, что способствует эпидемии. Одной из причин более низкого уровня обеспечения инфицированных ВААРТ в Москве и Санкт-Петербурге может быть то, что мигранты, приезжающие в эти города в поиске работы, сталкиваются с бюрократическими барьерами, препятствующими их регистрации в медицинских учреждениях на новом месте.
Заключение
Большинство ранее проведенных анализов ВИЧ-эпидемии в России акцентировали свое внимание на конкретных городах и регионах. В данном исследовании, по мнению авторов, впервые проведена попытка сравнительного анализа тенденций ВИЧ-эпидемии в этой огромной и разрозненной стране, используя доступные, хотя и «сырые» и, иногда, неполные данные.
Авторы заканчивают анализ на пессимистической ноте, указывая на наличие в России социальных и религиозных устоев, которые препятствуют проведению эффективных мероприятий среди потребителей инъекционных наркотиков, представителей сексуальных меньшинств и других маргинализированных групп населения. «Социальные и политические преобразования, происходящие в России, скорее всего поставят общество перед лицом серьезных проблем в сфере борьбы с ВИЧ-инфекцией» – заключили они.
Nikoloski Z et al. Human immunodeficiency virus in the Russian Federation: mortality, prevalence, risk factors, and current understanding of sexual transmission. AIDS, online ahead of print, 7 December 2022.
